Начало алкоголизма

Насколько часто злоупотребление алкоголем ослож няется развитием алкоголизма? В экономически разви тых странах количество алкоголиков среди населения составляет, по крайней мере, 5%. При этом нужно ис ключить из подсчета детей, стариков, убежденных трез венников. По данным J. Zourbas (1981), во Франции злоупотребляет алкоголем 10% населения, из которых 4,4% — больные алкоголизмом, т.е. заболевает алкого лизмом около половины злоупотребляющих. Н. Я. Ко пыт (1977) приводит данные, согласно которым 14,1% злоупотребляющих диагностированы как больные ал коголизмом, т.е. заболевает алкоголизмом одна седьмая часть злоупотребляющих. При целенаправленном же изучении злоупотребляющих количество больных алкоголизмом среди них оказывается более 40%, т.е. алкоголизмом заболевает также почти половина злоупо требляющих.

Ретроспективно, анализируя начало болезни у госпи тализированных пациентов, можно определить некото рые признаки повышенного риска развития алкого лизма не только по тем социальнопсихологическим и биологическим конституциональным, генетическим параметрам. Некоторые прогностические признаки можно уловить при первых приемах спиртных напитков.

М. Schuckit (1985) угрожающим считает малый субъективный эффект опьянения, эйфории. Мы отме чаем значение выраженного эффекта активации. Ю. В. Шаламайко (1975) видит признаки повышенного риска алкоголизма в высокой изначальной толерантно сти (она свидетельствует и о будущем очень высоком подъеме), анорексии в опьянении и на утро следу ющего дня в раннем пробуждении, одновременной с началом знакомства со спиртным потере количествен ного контроля, слабом проявлении рвоты, вегетатив ной симптоматике в послеиптоксикационном периоде. Как полагает Ю. В. Шаламайко, отсутствие вегета тивной дизрегуляции после опьянения снижает риск алкоголизма в 20 раз; увеличивает риск алкоголизма в 30 раз изначальная положительная мотивация потреб ления. Чем медленнее растет толерантность, чем ин тенсивнее и дольше длится рвота, тем медленнее разви ваются симптомы алкоголизма.

Алкоголизм — постепенно формирующееся, хрони ческое заболевание. Мы не можем датировать его на чало с точностью дня или месяца. Не случайно прово димые исследования, посвященные закономерности развития болезни, расчленяют течение на 3месячные и даже 3летние временные отрезки.

Первые признаки заболевания, знание которых чрезвычайно важно для успешного лечения и профи лактики, давно служат предметом изучения отечествен ных наркологов. Впервые И. В. Стрельчук (1940) в ка честве признаков начала болезни отметил патологиче ское влечение к алкоголю, неврастенический синдром и неспособность самостоятельного отказа от спиртно го. А. А. Портнов (1959) в число симптомов начала алкоголизма включил также изменение реакции орга низма на алкоголь, исчезновение рвоты при передози ровке, рост переносимости, усиление влечения после первой рюмки, раннее пробуждение на следующее утро, изменение мотивов потребления (пьянство как самоцель), питье в одиночестве (попытка скрыть чрез мерность потребления). Он описал потерю количест венного и ситуационного контроля. Последние два симптома алкоголизма укладываются в симптом утра ты «волевого контроля», впервые обозначенный в на шей литературе Н. В. Канторовичем и А. И. Оссовским (1935). Утрата количественного контроля была отнесе на им к началу заболевания, так же как палимпсесты опьянения, отмеченные у больных алкоголизмом еще К. Бонгеффером. А. А. Портнов впервые дифференци рованно оценил симптом патологического влечения, показав две его формы — обсессивную (борьба моти вов «пить — не пить») и компульсивную (непреодо лимость потребности пить), отнеся к началу болезни лишь обсессивное влечение.

По существу начало алкоголизма описал Е. Jellinek (1960) как форму «альфаалкоголизм». Однако Е. Jellinek считал эту симптоматику не началом, а самостоятельной формой болезни. Не видя последовательности появле ния и особенностей развития симптомов, он утверждал, что выделенные им формы алкоголизма (альфа, бета, гамма, дельта и др.) могут переходить одна в другую, а для обозначения всех возможных форм алкоголизма не хватит, по его мнению, букв греческого алфавита.

А. А. Портнов обобщил (1962) наблюдаемые симп томы, выделив синдром измененной реактивности, а динамически проследив развитие симптоматики, установил трехстадийную систематику алкоголизма. К I стадии алкоголизма (вначале неудачно названной неврастенической) он отнес симптоматику, которая ис следовалась также его сотрудниками. Нами в качестве начального был описан симптом снижения седативного эффекта алкоголя.

В дальнейшем в исследовании Ю. В. Шаламайко (1971), посвященном изучению последовательности и сроков развития симптомов алкоголизма, к началу заболевания были отнесены, помимо указанных выше симптомов, исчезновение отвращения к спиртному по сле передозировок и противодействие среды растуще му злоупотреблению в соответствующих случаях. Оба признака возникают ранее утраты количественного контроля и исчезновения рвоты соответственно за 11/2 и 1 год на фоне толерантности, возросшей в 4 раза по сравнению с начальной. И. Г. Ураков и В. В. Куликов (1977) начальными симптомами болезни считают появ ление некоторой индивидуальной системы потребления.

Г. В. Морозов (1983) в руководстве по алкоголизму относит к начальной стадии следующие симптомы: учащающееся эпизодическое влечение (первичное, не связанное с присутствием алкоголя или продуктов его метаболизма в организме), преобладающее однократ ное потребление спиртных напитков, снижение коли чественного контроля, повышение переносимости ал коголя; актуализация влечения тесно связана с ситу ационными факторами. О завершении начальной стадии и о переходе во II стадию (этап I–II стадии) свидетельствуют короткие (2–3 дня) псевдозапои, при уроченные к ситуационным моментам, предрасполага ющим к выпивке (получение зарплаты, праздник), начальные картины измененного опьянения, начало формирования абстинентного синдрома.

Н. Н. Иванец и А. Л. Игонин (1983) к началу алко голизма относят первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные амнезии. Клиническая картина может заметно варьировать в за висимости от различной выраженности трех последних симптомов; с диагностической точки зрения особо важно первичное влечение. Н. Н. Иванец и А. Л. Иго нин указывают на сложность выявления в ряде случаев первичного влечения, если оно маскируется ситуаци онными факторами, на существование таких форм начальной стадии алкоголизма, когда очень трудно отграничить их от бытового злоупотребления (при ма лой выраженности и очень медленном прогрессирова нии всех признаков). Толерантность увеличивается в 2–3 раза; показателями растущей переносимости слу жат исчезновение рвотного рефлекса и переход от сла бых спиртных напитков, если они соответствовали вкусам и привычкам, к любым крепким напиткам. Под алкогольными амнезиями, наблюдавшимися в I стадии, авторы подразумевают запамятование событий в фи нальном периоде алкогольного эксцесса, называя эти амнезии «наркотическими».

Последнее обстоятельство — отнесение амнезий к признакам I стадии — очень наглядно демонстрирует нечеткость существующих понятий начала болезни. В то же время А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1971) рассматривают этот симптом как переходный ко II ста дии показатель, а для I стадии считают характерными палимпсесты; Ю. В. Шаламайко (1975) обнаружил меж ду палимпсестами и амнезиями дистанцию в 1 3/4 года, а между амнезиями и абстинентным синдромом — последующий интервал в 1 1/4 года. Подтверждают эту ситуацию и некоторые другие работы.

Г. П. Колупаев (1978) среди признаков бытового пьянства описывает психические изменения (раздражи тельная слабость, эксплозивные реакции, снижение по рога чувствительности ко всем раздражителям, наруше ния сна) и нейродисциркуляторную дистонию, что традиционно рассматривается как симптом алкоголизма.

В исследованиях Э. Е. Бехтеля (1984, 1986), посвя щенных злоупотреблению спиртными напитками как этапу формирования алкоголизма, обосновывается понятие «преалкоголизм» — форма привычного пьян ства. Преалкоголизм, по мнению Э. Е. Бехтеля, вклю чает как продромальные стадии заболевания, законо мерно переходящие в болезнь, так и крайние варианты нормы, не выявляющие тенденции к дальнейшему раз витию. Э. Е. Бехтель в преалкоголизме считает «оправ данным выделение ряда симптомов на донозологичес ком уровне» и относит к преалкоголизму некоторые из симптомов, характерные для I стадии болезни (ис чезновение защитного рвотного рефлекса, палимпсес ты, «более постоянное желание выпить», подавление которого «может вызвать определенные трудности», «потребность в алкоголе»). Симптом влечения отмечает на этапе бытового пьянства Г. М. Энтин.

Нельзя искать выход из трудностей ранней диаг ностики в размывании границ болезни, в поисках признаков болезни до болезни (симптомов на донозо логическом этапе). Злоупотребление — не болезнь, а подверженность одной из многих окружающих нас вредностей при возможном сохранении гомеостаза, пределы которого широки. При нарушении гомеоста за развиваются многоликие последствия — социаль ные, биологические, лишь одним из которых является алкоголизм. Последствием злоупотребления алкоголем могут быть соматическая болезнь, социальная катаст рофа, провокация эндогенного психоза, смерть. Злоу потребление есть условие, необходимое, но недоста точное для развития алкоголизма, не каждый случай злоупотребления приводит к алкоголизму. Если же это происходит, то с какого этапа злоупотребления нужно отсчитывать начавшееся заболевание?

Само злоупотребление оценивается различно — сочетанием количества и частоты потребления, а мы полагаем, что в первую очередь — последствиями потребления. И. В. Бокий видит в факте систематичес кого приема спиртного уже болезненное состояние, обосновывая свою точку зрения тем, что для система тической алкоголизации необходимы возросшая толе рантность и влечение.

Н. Н. Иванец не считает факт систематичности потребления достаточным для клинической оценки: это может быть обусловлено обычаями микросреды; диагноз, по его мнению, требует большей совокупности симптомов.

Различные толкования начала болезни, расширение границ начальной, I, стадии, как до пределов бытового пьянства, так и до пределов II стадии объясняются во многом тем, что нами недостаточно четко осознаются качественные различия отдельных этапов.

Когдато качественным отличием алкоголизма от неалкоголизма служил лишь абстинентный синдром: если злоупотребляющий алкоголем не испытывал по требности опохмеления, ему не ставился диагноз алко голизма. Более того, если такая потребность была, но злоупотребляющий воздерживался от приема спиртно го утром, оттягивая опохмеление до вечера (какой рас пространенный случай!), он считался бытовым пьяни цей. Именно поэтому систематика А. А. Портнова (1962), предложившего на основе одного из сквозных симптомов — изменения переносимоститрехстадий ное разделение болезни (рост толерантности — I ста дия, стабилизация высокой толерантности — II стадия, падение толерантности — III стадия), при котором аб стинентный синдром соответствовал II стадии болезни, не была легко принята психиатрами старшего поколения.

Слепое следование какойлибо схеме, ориентация только на один какойлибо определяющий I стадию бо лезни признак без учета сопутствующей симптоматики приводят к ошибочным суждениям и размывают гра ницу болезни. Причина в том, что, например, амнезия или изменение переносимости спиртных напитков на блюдается как в пределах нормы (сопорозное опьяне ние при случайной передозировке, рост толерантности параллельно взрослению человека), так и в пределах бытового пьянства и злоупотребления. Хотя Ю. В. Ша ламайко (1975) была сделана попытка измерить подъем толерантности «физиологической» в пределах бытового пьянства и алкоголизма (оказалось, что алкогольная симптоматика появляется при толерантности, в 4 раза превышающей начальную), полученные им данные имеют общее, ориентировочное, значение. Мы также будем придерживаться этих ориентировочных по казателей. Но нельзя не отметить, что известны случаи развития алкоголизма при 2–3кратном увеличении начальной толерантности и продолжающегося пьян ства без признаков алкоголизма при 4–5кратном увеличении.

Выходом из создавшегося затруднения может быть только формулировка понятия «продром алкоголизма» с обоснованием этого понятия качественной характе ристикой, а не перечнем симптомов, который всегда может служить предметом неплодотворной дискуссии. Качественная характеристика продрома должна отли чать его, с одной стороны, от злоупотребления вне гра ниц болезни (бытового пьянства), с другой — от I ста дии алкоголизма как определенной нозологической сущности.



Renegade jeep РЅР° autoskaczkowski.eu.